Tratamiento Lupus Eritematoso en Córdoba

El lupus eritematoso (LE) es una enfermedad inflamatoria crónica de base autoinmune, en la que se detectan autoanticuerpos y alteraciones de la inmunidad celular dirigidos contra componentes tisulares normales -sin especificidad para un órgano determinado-y caracterizada por el desarrollo de una gran variedad de manifestaciones cutáneas y sistémicas. En las formas benignas, la enfermedad puede estar limitada a las manifestaciones cutáneas, mientras que en las formas severas -con o sin manifestaciones cutáneas-, predomina la afectación sistémica. Para considerar que un enfermo de lupus tiene la forma sistémica de la enfermedad debe cumplir al menos 4 de los 11 criterios propuestos por la ARA. El pronóstico de la forma sistémica de la enfermedad ha mejorado mucho en los últimos años, con una supervivencia a los 5 años por encima del 90%, las complicaciones más importantes en estos enfermos tienen un patrón bimodal, cuando se produce un fallecimiento en los 2 primeros años del diagnóstico se debe bien a una infección o a la actividad de la enfermedad, las muertes producidas en fases tardías son frecuentemente debidas a complicaciones cardiovasculares.

Criterios revisados en 1997 de la American College of Rheumatology, (ARA) para la clasificación del lupus eritematoso sistémico

1. RASH MALAR

Eritema fijo, plano o elevado sobre las eminencias malares, que no compromete los surcos nasogenianos.

2. LUPUS DISCOIDE

Placas eritematosas, elevadas con escamas adherentes y taponamiento folicular, atrofia cicatrizal en lesiones antiguas.

3. FOTOSENSIBILIDAD

Eritema en piel como resultado de reacción inusual a la luz por historia del paciente u observación del médico.

4. ULCERAS ORALES

Ulceración oral o nasofaríngea, indolora observada por el médico.

5. ARTRITIS

Artritis no erosiva que compromete 2 o más articulaciones periféricas caracterizada por edema, tensión o derrame.

6. SEROSITIS

a) Pleuritis-historia de dolor pleurítico o frote auscultado por el médico o evidencia de derrame.

b) Pericarditis-documentada por ECG, frote o evidencia de derrame pericárdico.

7. ALTERACIÓN RENAL

a)Proteinuria persistente mayor de 0.5 gr/24hs o mayor de 3.

b) Cilindros celulares de glóbulos rojos, hemoglobina, de tipo granular, tubular, o mixtos.

8. ALTERACIÓN NEUROLÓGICA

a) Ataque, pérdida conocimiento, en ausencia de medicamentos o alteraciones metabólicas: uremia, cetoacidosis, o disbalance electrolítico.

b) Psicosis, en ausencia de medicamentos o alteraciones metabólicas: uremia, cetoacidosis, o disbalance electrolítico.

9. ALTERACIÓN HEMATOLÓGICA

a) Anemia hemolítica, con reticulocitosis.

b) Leucopenia, menor de 4,000/mm3 total en dos o más ocasiones.

c) Linfopenia, menor de 1,500/mm3 en dos o más ocasiones.

d) Trombocitopenia, menor de 100,000/mm3 en ausencia de medicamentos.

10. ALTERACIONES IMMUNOLÓGICAS

a) Presencia de Anti-DNA nativo

b) Presencia de Anti-Sm.

c) Hallazgo positivo de anticuerpos antifosfolípidos basados en:

   1) niveles elelvados en suero de anticuerpos anticardiolipinas IgG or IgM.

   2) test positivo para anticoagulante lúpico.

   3) test en suero para sífilis falso positivo por 6 meses y confirmado por pruebas de inmovilización del treponema o absorción de anticuerpos fluorescentes.

11. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

Título anormal por inmunofluorescencia o equivalente, en ausencia de drogas asociadas a lupus inducido por drogas.

Se hace diagnóstico de LES con cuatro ó más criterios, presentes en forma seriada ó simultánea durante un intervalo de observación.

Lesiones Cutáneas del Lupus Eritematoso

Las manifestaciones cutáneas en el curso de la enfermedad lúpica son frecuentes y en muchas ocasiones son el motivo de consulta que orienta hacia el diagnostico, algunas lesiones cutáneas se incluyen como criterio diagnostico para clasificar una enfermedad lúpica como sistémica.

Las lesiones cutáneas se clasifican en especificas o inespecíficas en relación a si sus hallazgos clínico-patológicos e inmunopatológicos son propios de la enfermedad lúpica. Las lesiones inespecíficas son aquellas que además de observarse en la enfermedad lúpica pueden observarse en otras entidades. La clasificación de las lesiones cutáneas especificas y no especificas esta resumida en la tabla I.

Lupus eritematoso cutáneo crónico: La forma más frecuente de lupus eritematoso cutáneo crónico es la forma discoide o localizada, que consiste en de desarrollo de placas redondas (discoides) u ovales, eritematosas, bien delimitadas, que aparecen en áreas expuestas de la cara y frente, observándose en su superficie la presencia de telangiectasias y escamas finas y adherentes. Es frecuente observar en el centro de la lesión o en lesiones antiguas áreas atróficas, áreas hipopigmentadas y lesiones de queratosis folicular. Cuando existe afectación del cuero cabelludo se produce una alopecia cicatricial. Existen formas en las que predomina la hiperqueratosis denominándose LE hipertrófico o verrucoso. El lupus profundo es otra forma de LE cutáneo crónico que se caracteriza por la afectación del tejido graso dando lugar a una paniculitis lúpica. El 50% de los pacientes con lupus profundo tienen lesiones cutáneas superficiales asociadas, pero en el otro 50% solo existen lesiones profundas, consistente en nódulos subcutáneos, indurados, localizados frecuentemente en cara y porción proximal de extremidades. Solo un 5% de pacientes con lupus eritematoso cutáneo crónico cumple criterios de lupus sistémico.

Lupus eritematoso cutáneo subagudo: El LE cutáneo subagudo es otra forma de lupus cutáneo relativamente frecuente que se observa en pacientes que refieren marcada fotosensibilidad, es mas frecuente en mujeres y las lesiones clínicas se desarrollan preferentemente en la "V" del escote y áreas expuestas de extremidades. Las lesiones clínicas son similares a las de LE crónico, pero en su evolución no tienen tendencia a dejar cicatriz. Existen dos variedades importantes, la forma anular y la forma psoriasiforme. La forma anular se caracteriza por el desarrollo de placas anulares eritematosa con tendencia a la curación central. La forma psoriasiforme se caracteriza por el desarrollo de placas eritematosas con formación de escamas en su superficie. Un 50% de los pacientes con lupus cutáneo subagudo van a cumplir criterios de lupus sistémico, pero en general estos pacientes van a tener una enfermedad poco grave, con marcada afectación articular y fotosensibilidad, pero sin compromiso vital.

Lupus eritematoso Agudo: La forma de LE aguda es la que con mayor frecuencia se asocia al desarrollo de lupus eritematoso sistémico, se caracteriza por el desarrollo de rash malar o en alas de mariposa, consistente en placas eritematosas, edematosas, mal delimitadas afectando a ambas mejillas y dorso de nariz, con preservación del pliegue nasolabial y región subnasal. Los pacientes con LE agudo muestran marcada fotosensibilidad y ocasionalmente el debut de la enfermedad se desarrolla con una quemadura solar intensa con desarrollo de ampollas. Un 75% de los pacientes con esta forma de lupus van a cumplir criterios de afectación sistémica.

Lesiones Cutáneas Inespecíficas

Es importante reconocer las lesiones inespecíficas de cara a realizar el diagnóstico de lupus eritematoso de forma precoz. Estas manifestaciones se relacionan especialmente con el lupus eritematoso sistémico, con las posibles complicaciones que ello comporta. . La presentación de una paciente joven con artritis inflamatoria y rash malar en alas de mariposa es infrecuente. El diagnostico se estable con frecuencia con la presentación de signos clínicos no específicos como el desarrollo de fatiga, malestar, úlceras orales, artralgias, fotosensiblidad, rash cutáneo, fenómeno de Raynaud, alopecia difusa, etc.

Vasculitis: Es la lesión cutánea inespecífica más frecuente del lupus eritematoso sistémico, observándose entre un 20 y 40% de los casos. La expresión clínica de las lesiones de vasculitis es variable desde lesiones urticariformes, púrpura palpable y úlceras cutáneas. Al igual que otras formas de vasculitis la localización mas frecuente son las extremidades inferiores. La mayoría de las vasculitis observadas en el contexto de un paciente con LES son vasculitis mediadas por el depósito de inmunocomplejos, el estudio histológico de estas lesiones muestra una vasculitis leucocitoclástica.

Livedo reticularis: Consiste en la existencia de cambios azulados de coloración cutáneas, siguiendo un patrón vascular o en red, que no cambia significativamente con las posturas ni con la temperatura, que se observa frecuentemente en extremidades inferiores y glúteos, que puede acompañarse del desarrollo de nódulos y/o úlceras, y que se ha relacionado con la presencia de anticuerpos anticardiolipina y/o anticoagulante lúpico.

Fenómeno de Raynaud: Se caracteriza por cambios vasculares que afectan a dedos de manos y pies y consisten en tres fases, un componente espástico inicial, doloroso, caracterizado por un blanqueamiento asimétrico de los dedos, seguido de la aparición de una coloración cianótica y un eritema tardío que refleja la reperfusión de los dedos. Entre un 2 y un 10% de los pacientes con fenómeno de Raynaud tienen LES, pero alrededor de un 30% de los pacientes con LES presentan fenómeno de Raynaud. El fenómeno de Raynaud es más frecuente en pacientes cuyo estudio serológico muestra positividad para el anticuerpo anti-RNP(característico de la enfermedad mixta del tejido conectivo).

Eritromelalgia: Consiste en el desarrollo de brotes paroxísticos de eritema, aumento de la temperatura, sensación de quemazón y dolor intenso afectando a palmas y/o plantas. Suele ser secundario a procesos mieloproliferativos, como trombocitemia o policitemia vera, pero en ocasiones se observa en pacientes con LES.

Alopecia: Los pacientes con lupus pueden además de desarrollar alopecia cicatricial por afectación del folículo por lesiones de lupus discoide, desarrollar alopecia difusa -en general efluvio telógeno- asociada al proceso inflamatorio sistémico.

Formas Especiales de Lupus Eritematoso

Lupus tumidus: Este es un subtipo de lupus cutáneo relativamente frecuente que se caracteriza por el desarrollo de lesiones cutáneas en forma de placas eritemato-edematosas, de curso agudo, que aparecen en áreas expuestas (especialmente cara y escote), asociadas a marcada fotosensibilidad y que a diferencia de otras formas de lupus cutáneo no se acompaña de afectación epidermica en forma de atrofia y/o queratosis folicular, curando las lesiones sin dejar cicatriz. El lupus tumidus suele afectar más frecuentemente a varones de mediana edad, tiene un curso benigno despareciendo las lesiones espontáneamente o con tratamiento, presentando frecuentes recidivas en las épocas estivales. Tiene una baja incidencia de afectación sistémica.

Lupus Neonatal: Es un síndrome que aparece en recién nacidos consecuencia del paso trasplacentarios de anticuerpos maternos al niño, especialmente Anti Ro y La. Se caracteriza por presentar alteraciones cutáneas, hematológicas y viscerales. Las lesiones cutáneas son transitorias, se exacerban con la exposición solar y son similares a las observadas en en lupus eritematoso subagudo consistiendo en máculas eritematosas, anulares y policíclicas que con frecuencia afectan a la región periorbitaria. La lesión sistémica más importante es el desarrollo de bloqueo aurículo-ventricular que se observa en un 5% de hijos de madres anti-Ro positivas y que suele ser irreversible requiriendo la implantación de un marcapasos en el 60-70% de los casos y teniendo una mortalidad que se ha descrito de hasta el 30% de casos.

Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos: Es un síndrome caracterizado por el desarrollo de trombosis venosas profundas, trombosis arteriales, tombocitopenia y abortos de repetición asociado a la presencia de anticuerpos anticardiolipina y/o anticoagulante lúpico. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos puede ser primario o secundario según esté asociado o no a lupus sistémico. Las lesiones cutáneas observadas en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos incluyen el desarrollo de úlceras cutáneas, livedo reticularis, vasculitis livedoide y tromboflebitis superficial. El estudio histológico de las lesiones cutáneas muestra la presencia de una trombosis no inflamatoria de los vasos dérmicos. Los anticuerpos antifosfolípidos pueden detectarse analíticamente de 3 maneras: 1) positividad para el anticoagulante lúpico, 2) anticuerpos anticardiolipina y 3)test VDRL falsamente positivo; la medición de los anticuerpos anticardiolipina es el test más sensible para detectar su presencia, pero pueden ser positivos en otras enfermedades autoinmunes, infecciones e incluso en la población normal.

Lesiones ampollas y lupus ampolloso: Los pacientes con lupus pueden desarrollar ampollas cutáneas o mucosa de diversa etiología: El desarrollo de ampollas puede observarse en el curso de un lupus cutáneo crónico o subagudo en el que exista una marcada afectación vacuolar de la capa basal que de lugar a la separación dermo-epidermica, pudiéndose observar también tras una exposición solar intensa especialmente en pacientes con anticuerpos Anti-Ro. También puede observarse en pacientes con LES el desarrollo de una enfermedad ampollosa autoinmune asociada a la presencia de anticuerpos circulantes contra antígenos de 290 y 145 kD, similares a los observados en la epidermolisis ampollosa adquirida, que son constituyentes del colágeno VII, localizados en la sublámina densa y que asocia el desarrollo de ampollas subepidérmicas. Raramente los pacientes con lupus eritematoso pueden asociar otra enfermedad ampollosa autoinmune o de otra etiología.

Tratamiento del Lupus Eritematoso Cutáneo

El tratamiento de las lesiones cutáneas de lupus (tabla V) incluye medidas locales, mediante la utilización de fotoprotección, corticoides tópicos e inhibidores de la calcineurina como Tacrolimus 0.1%, 0.03% y Pimecrolimus 1%.

El tratamiento sistémico se realiza mediante la administración de antimaláricos (sulfato de cloroquina o hidroxicloroquina), siendo preciso realizar controles oftalmológicos periódicos para descartar el desarrollo de retinopatía. La eficacia de los antimaláricos se ve disminuida por el tabaquismo.