Tratamiento de Psoriasis en Córdoba

¿Que es la Psoriasis?

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria compleja, de curso crónico, con compromiso de piel, mucosas, semimucosas, anexos y articulaciones. Puede presentarse en ambos sexos por igual, a cualquier edad y acompañarse de morbilidades que alteran la calidad de vida y sobrevida de los pacientes.

La causa de la psoriasis es desconocida, pero se considera multifactorial; hay una predisposición genética sobre la que pueden incidir diferentes factores ambientales, desencadenando o empeorando su evolución.

¿Sabias que la Psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta hasta el 3% de la población mundial?

Datos de Interés sobre la Psoriasis

Nuestra clínica dermatológica, ubicada en Córdoba Capital, cuenta con un equipo de médicos dermatólogos especializados en tratamientos de psoriasis.

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Síntomas de la Psoriasis

La psoriasis se caracteriza por presentar placas eritematoescamosas, generalmente de distribución simétrica, que pueden afectar cualquier parte de la superficie cutánea. Las localizaciones más frecuentes son en piel de codos, rodillas, cuero cabelludo, región sacra, tronco, palmas, plantas, pliegues y genitales. También puede afectar uñas y en algunos casos acompañarse de compromiso articular. Puede presentar prurito, dolor y a veces fisurarse y sangrar.

Tratamientos para la Psoriasis

La terapia tópica es útil en pacientes con psoriasis leve - localizada, cuando el área de compromiso es menor del 10% de la superficie corporal, mientras que la fototerapia y medicamentos sistémicos para formas moderadas y graves. Sin embargo, los tratamientos sistémicos y la fototerapia se pueden usar en psoriasis leve cuando no responde o cuando los efectos secundarios y la disminución en la calidad de vida justifican el uso de terapia sistémica.

Terapia Tópica / Tópicos Psoriasis

Corticoides (solos o combinados / intralesionales). Corticoesteroides: Modulan la respuesta inmune e inhiben los mediadores de la inflamación. Se utilizan según su potencia en las diferentes áreas corporales. Su eficacia depende de su potencia y capacidad de penetración en la piel.

Derivados de la vitamina D. Calcipotriol: Ungüento al 0,005%. Disminuye la proliferación celular y aumenta la diferenciación en los cultivos de queratinocitos humanos. Combinado con corticoides tópicos, facilita una rápida mejoría de la psoriasis y evita los efectos secundarios de irritación.

Alquitrán. Eficacia limitada. No se conoce su mecanismo de acción, efecto antiinflamatorio y antiproliferante.

Antralina. Inhibe la proliferación de queratinocitos y la secreción de interleucinas 6 y 8 y el factor de necrosis tumoral alfa por activación de los monocitos. Al aplicarlo desaparece la descamación; y pigmentación alrededor de la lesión, lo cual debe advertirse al paciente.

Queratolíticos. El más utilizado es el ácido salicílico del 2% al 10%. No recomendable en áreas extensas porque induce salicilismo (náuseas, vómito y acúfenos). Otros: urea y alfahidroxiácidos.

Retinoides. Modulan la diferenciación y proliferación celular. No tiene efectos adversos de los corticoesteroides (atrofia, taquifilaxia y rebote). Como monoterapia irritación en el sitio de aplicación, combinados con corticoesteroides, menos efectos secundarios.

Tratamiento Fototerapia Psoriasis

Fotoquimioterapia PUVA.

Fototerapia UVA.

Fototerapia UVB.

Terapia combinada.

Fototerapia y Fotoquimioterapia

Fototerapia y Fotoquimioterapia: En los años 60 comenzaron a utilizarse los Psoralenos (fotosensibilizantes) + UVA(350 nm) = PUVA. La terapia PUVA inhibe el factor de crecimiento epidérmico, induce la muerte de los queratinocitos y de los linfocitos T activados en la piel, al generar reacciones fotoquímicas dependientes del oxígeno que dañan su membrana celular. Asociada al efecto inmunosupresor y antiproliferativo del PUVA hay una reducción de citocinas como el factor de necrosis tumoral a (TNF a) y el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), quimiocinas y moléculas de adhesión como el ICAM-1, lo que contribuye a la desaparición de las lesiones. Los psoralenos más usados son 8 methoxipsoraleno, el 5 metoxipsoraleno y el trioxsalén.

La fototerapia UVB fue introducida en 1920, como forma más segura de tratamiento. El rango de radiación UVB más efectivo es la banda estrecha (310 a 313 nm). La remisión tiene relación con la apoptosis de células CD3 en epidermis y dermis. No utiliza medicamentos fotosencibilizantes, baja incidencia de cáncer cutáneo comparado con PUVA y posibilidad de combinación con metotrexate y acitretín, permiten disminuir la dosis acumulativa de radiación UVB y la dosis de estos medicamentos.

Tratamientos Sistémicos para la Psoriasis

La Terapia Sistémica es aplicable en pacientes con:

- Compromiso del área de superficie corporal mayor del 5% o PASI (Psoriasis Area and Severity Index) superior a 10.

- Pobre respuesta a la terapia tópica.

- Restricciones psicológicas o físicas, con detrimento de la calidad de vida.

- Compromiso de manos y pies.

- Artritis psoriásica.

- Psoriasis pustulosa.

- Psoriasis eritrodérmica.

- Enfermedad asociada (hepática, renal, síndrome metabólico).

Dentro de esta categoría, algunos de los posibles tratamientos a aplicar son:

Metotrexate: Aprobado en 1971 por (FDA) para el tratamiento de la psoriasis grave, interfiere en la síntesis de ADN y la replicación celular. Además posee propiedades moduladoras de la respuesta inmune sobre los linfocitos T y actúa suprimiendo la quimiotaxis de los neutrófilos. Administración: VO o VP (intramuscular, intravenosa o subcutánea) no influye en efectividad o tolerancia.

Ciclosporina: Agente inmunosupresor oral y parenteral aprobado por la FDA en 1983, para psoriasis grave. Reduce 75% del PASI en 50% a 70% de los pacientes después de 12 a 16 semanas. Pertenece al grupo de los inhibidores de la calcineurina, la cual es responsable de la activación de la trascripción de interleucina 2 (IL-2) y de otras linfocinas, por lo tanto, conlleva a una reducción en la función de las células T efectoras. Se usa en combinación o en rotación con bajas dosis de metotrexate, acitretín, micofenolato de mofetilo, fumaratos, sulfasalazina y agentes biológicos. La combinación con análogos de la vitamina D3 o corticosteroides permite la reducción de la dosis de ciclosporina sin perder la eficacia.

Retinoides: El Acitretín es etilizado desde 1984; es un metabolito del etretinato. Influye en la actividad mitótica y en la diferenciación de los queratinocitos y reduce la migración intraepidérmica de los neutrófilos. Acitretín y UVB o PUVA: al comparar los esquemas combinados con la monoterapia, los primeros son más eficaces (94% Vs. 65% en 10 semanas), limitan la frecuencia y duración del tratamiento, y disminuyen la dosis acumulativa. Bajas dosis de acitretín, en el rango de 10 a 25 mg diarios, son usualmente efectivas cuando se utilizan con fototerapia.

Terapias Biológicas: Los agentes biológicos son proteínas producidas in vitro, diseñadas para unirse a blancos extracelulares con la finalidad de bloquear la activación molecular en algún sitio de la cascada de eventos involucrados en el desarrollo de la psoriasis. Los tipos de proteínas utilizados son de tres tipos: anticuerpos, proteínas de fusión y las citoquinas recombinantes. Efectivos en el control de la enfermedad y con menores efectos colaterales en comparación con los agentes sistémicos tradicionales.

* Alefacept.

* Etanercept.

* Infliximab.

* Adalimumab.

Estrategias de manejo de Tratamientos

La combinación de medicamentos, la rotación y los tratamientos secuenciales aumentan la efectividad, mejoran la tolerancia y disminuyen la toxicidad asociada a un solo agente. La combinación permite el uso de bajas dosis de cada uno de los agentes. En el momento en que las lesiones de psoriasis mejoran, uno de los agentes, aquél con más efectos adversos, se suprime mientras que el otro continúa la terapia de mantenimiento. La rotación minimiza la toxicidad al disminuir la dosis acumulada, la seguridad para efectos secundarios cuando se deba reintroducir y disminuye la resistencia a los medicamentos. Si el esquema es efectivo, los pacientes pueden recibir cada forma de terapia por 1 a 2 años antes de hacer el cambio a un nuevo plan de tratamiento. La terapia secuencial establece el uso de un agente farmacológico potente que maximice el efecto terapéutico inicial y la introducción de transición de un agente de mantenimiento que permita la suspensión del primer medicamento y la continuación del tratamiento con el segundo. Puedan transcurrir 4 a 5 años antes de que el paciente retorne a la primera forma de tratamiento, con lo cual se evita la toxicidad acumulativa.

Es importante destacar que hay múltiples y diversos factores a considerar al elegir un tratamiento adecuado en un paciente con psoriasis, por lo que es muy importante CONSULTAR A UN MEDICO DERMATÓLOGO !!!

Psoralenos + UVA, en el Tratamiento de Psoriasis

La Fototerapia PUVA es la interacción de una sustancia fotoactiva “psoraleno” y radiación ultravioleta “A”, con el objetivo de frenar la multiplicación celular; tanto de las células de la epidermis como del sistema inmunológico, en pacientes que padecen psoriasis con compromiso extenso. El medicamento (psoraleno), debe ser tomado aproximadamente 2 horas antes de la exposición de la radiación ultravioleta “A”; ya que al depositarse en la piel absorve longitudes de onda de luz, siendo el pico de acción eritematosa de 365 nm, que corresponde a la radiación UVA. El número total de sesiones a la semana y duración del tratamiento depende del tipo de piel (fototipo), de la severidad y respuesta al mismo. Habitualmente se comienza con 2-3 sesiones semanales. Los autores concuerdan en un 71% a 93% de blanqueamiento de las lesiones en 18 a 20 sesiones. Este tratamiento se puede combinar con otros tratamientos orales e incluso con UVB banda angosta. La fototerapia PUVA es un excelente recurso terapéutico en pacientes con psoriasis moderada a grave; por lo que se debe enfatizar como “tratamiento de primera elección”.

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Factores Desencadenantes y Exacerbantes de la Psoriasis

Las causas o factores desencadenantes de la psoriasis pueden ser los siguientes:

Infecciones: bacterias, hongos, virus.

Drogas: litio, ß bloqueantes, AINES, antipalúdicos , IECA, digoxina, clonidina, amiodarona, quinidina, benzodiacepinas, fluoxetina, carbamazepina, tetraclinas, doxiciclina, penicilinas, amoxicilina, ampicilina, interferón, imiquimod, cimetidina, gemfibrozil y corticoesteroides sitémicos.

Dieta y consumo de alcohol.

Trauma: injuria por rascado; cortaduras, quemaduras.

Aspecto psicosocial: el stress agudo, se relaciona con brotes de psoriasis. Pacientes con elevados niveles de stress, presentan mayor índice de severidad.

La Psoriasis de las Membranas Mucosas

La psoriasis de las membranas mucosas es menos común y suele presentarse junto a lesiones en otras áreas del cuerpo. Puede comprometer mucosa genital y bucal (lengua y parte interna de las mejillas). En la boca las lesiones adoptan la forma de estrías blancas, irregulares, rodeadas por zonas rojas y la lengua se inflama y enrojece (glositis).

La existencia de verdaderas lesiones de psoriasis en la mucosa oral se discute y el diagnóstico se plantea; por qué no se puede hacer ninguna distinción histológica entre la psoriasis oral y otras enfermedades orales como lengua geográfica, estomatitis geográfica, y lesiones orales del síndrome de Reiter. No hay ningún acuerdo, acerca de lo que puede describirse como una verdadera lesión de psoriasis oral. A pesar de estas dificultades, hay acuerdo entre los autores de que la psoriasis oral, aunque rara; ocurre y el mejor diagnóstico es el curso clínico de las lesiones orales conjuntamente con las lesiones de la piel.

La Psoriasis en el Cuero Cabelludo

Una de las tipologías más frecuentes de psoriasis es la del cuero cabelludo. Se da entre el 50% y el 80% de los pacientes, en ocasiones como única expresión de la enfermedad, y también como inicio de la misma.

Produce un prurito fuerte y constante en la cabeza, así como la aparición de escamas que se adhieren cubriendo la zona, y que pueden observarse por detrás de las orejas y por la frente. Las lesiones suelen ser extensas y pueden causar cicatrización debido a la necesidad de rascarse reiteradamente.

La Psoriasis es la patología inflamatoria más común y la psoriasis del cuero cabelludo es la que causa mayor malestar ya que las cremas no llegan a penetrar en el cuero cabelludo, y la mayoría de los pacientes abandonan los tratamientos por su incomodidad; dado que se trata de productos molestos y complicados de aplicar, hecho que causa depresión y ansiedad y limita la vida social y laboral por que dichas lesiones se evidencian a simple vista. Este tipo de psoriasis no implica la pérdida de cabello.

Preguntas frecuentes sobre la Psoriasis y sus Tratamientos

¿Cómo se contrae la psoriasis?, ¿Cuales son las causas de la psoriasis?

Existen muchos factores desencadenantes o causas. Si bien la psoriasis tiene una predisposición genética, actúan como factores desencadenantes el estrés, ciertas infecciones, algunos medicamentos y traumatismos sobre la piel.

¿La psoriasis es contagiosa?

No, la psoriasis es una enfermedad infecciosa y por lo tanto no es contagiosa, por lo que se puede mantener un contacto completamente normal con alguien que la tenga.

¿La psoriasis es hereditaria?

Al parecer, hay cierta predisposición familiar, no obstante, no significa que sí o sí los hijos de alguien que la sufra vaya a desarrollarla también.

¿A qué edad puede aparecer la psoriasis?

La psoriasis puede manifestarse a cualquier edad, aunque lo más común es que lo haga entre los 15 y los 35 años.

¿Cuáles son los síntomas más comunes de la psoriasis?

La piel psoriásica suele presentar una de las características siguientes, o todas ellas: descamación, engrosamiento e inflamación. Las lesiones pueden picar, doler y, a veces, se agrietan y sangran.

¿Cómo puedo saber si tengo psoriasis?

Con la visita a un médico dermatólogo. La mayoría de veces la psoriasis se puede detectar sólo con examinar la piel del paciente y reconocer las lesiones típicas.

¿La psoriasis afecta sólo a la piel?

No, también puede comprometer a las uñas, articulaciones y otros órganos.

¿Qué puedo hacer para prevenir un brote de psoriasis?

Los agentes desencadenantes de brotes de psoriasis son distintos para cada persona. No obstante, siempre es recomendable evitar el estrés, y no beber ni fumar en exceso.

¿La alimentación puede influir en la psoriasis?

No existe evidencia científica de que la dieta alimentaria influya en la psoriasis.

¿El sobrepeso y obesidad agravan la psoriasis?

El exceso de peso, además de ser un factor de riesgo de enfermedades cardíacas, es un factor agravante de la psoriasis. La acumulación de grasa en los pliegues, (axilas, ingles y debajo de las mamas), puede causar infecciones de hongos y bacterias en estas zonas de la piel.

¿Realizar algún deporte o una rutina semanal de ejercicios físicos, ayudan a mejorar la psoriasis?

El estrés y la ansiedad son factores desencadenantes de los brotes de psoriasis. Está científicamente probado que la actividad física y/o deportiva ayuda a disminuir el estrés y a mantener el bienestar emocional. Además, una parte importante de los pacientes con psoriasis moderada-severa están afectados por el síndrome metabólico, en el cual la persona presenta colesterol alto (LDL y triglicéridos), niveles elevados de glucosa y obesidad abdominal. Esta situación provoca un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares. Practicar deporte nos ayudará a estar en forma, a mantener nuestro peso ideal y a disminuir el riesgo de patologías cardiovasculares.

¿Hay cura para la psoriasis?

No, no obstante con el tratamiento adecuado se pueden reducir eficazmente los síntomas de la psoriasis, y mejorar la calidad de vida del paciente.

¿Es grave la psoriasis?

En la mayor parte de los casos, no. Es muy importante saber que cuando no está bien tratada se convierte en una enfermedad invalidante.

Embarazo y Psoriasis

La psoriasis no representa ningún obstáculo para que una mujer quede embarazada, aunque la psoriasis tiene un componente genético y si puede transmitir a su descendencia. Según varios estudios, si el padre o la madre padece psoriasis, el riesgo de que su hijo tenga psoriasis es entre un 8% a un 15%; mientras que si ambos padres están afectados, existe un porcentaje mayor de posibilidades que oscila entre el 50% y el 60%. Es importante que los pacientes con psoriasis consulten antes de programar un embarazo, pues muchos tratamientos para la psoriasis están contraidicados; especialmente en el primer trimestre, período en el cual tiene lugar la formación del bebé.

Psoriasis... Calidad de Vida

En la actualidad el objetivo que perseguimos los profesionales que hacemos psoriasis es mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes; indicando tratamientos quizás no tan eficaces en cuanto a la desaparición de las lesiones cutáneas, pero adaptados a las necesidades de cada paciente ya que pueden realizarse sin modificar la rutina diaria; con esquemas adecuados a cada caso en particular y con la utilización de nuevos productos tópicos lanzados por la industria farmacéutica, los cuales son cosméticamente más aceptables para los pacientes.

La imagen que refleja en un espejo un paciente con psoriasis no es el prototipo de imagen que exige actualmente nuestra sociedad; lo cual influye notoriamente en la psiquis del enfermo.

Si al conjunto de signos (manifestados por las lesiones de la piel) y síntomas (prurito, dolor, ardor y/o sangrado) que el paciente presenta en el momento de su consulta, los cuales lo desesperan y le alteran su calidad de vida; el profesional le añade tratamientos muy agresivos o productos tópicos con texturas y olores muy desagradables, difíciles de colocar; lo más probable es que el paciente no continúe su tratamiento y el abandono del mismo repercuta considerablemente en su psiquis y en el desarrollo de sus actividades cotidianas; hecho que conlleva a menudo a cuadros depresivos, aislamiento, rechazo social y laboral o vergüenza.

Psoriasis y Enfermedad Metabólica

Es evidente la relación de la psoriasis con diversos estados inflamatorios y mórbidos, como la obesidad, HTA, síndrome metabólico, espondiloartropatías, gota, síndromes intestinales inflamatorios como la enfermedad de Crohn, distrofias de las uñas y, aunque hay controversias sobre esta superposición, existen reportes de psoriasis y dermatitis atópica simultáneas. Los factores genéticos y ambientales asociados a los cambios de las células T, de las células dendríticas presentadoras de antígenos y de las citocinas, llevan a la producción de una enfermedad inflamatoria permanente que puede producir una falla en la regulación del crecimiento y la proliferación celular, especialmente de queratinocitos, neutrófilos y células endoteliales. En las enfermedades que se produce aumento exagerado de la respuesta inflamatoria, los pacientes son susceptibles a enfermedades asociadas; por esta razón, las ideas de suicidio, depresión, enfermedad intestinal inflamatoria y linfoma, son más frecuentes en pacientes con psoriasis. La relación con IAM, TEPA, HTA, obesidad y síndrome metabólico, viene aumentando en frecuencia y en intensidad. La leptina, enzima ligada estrechamente a la obesidad, tiene un efecto proinflamatorio y, al asociarse con el linfocito T en los marcadores inflamatorios permanentes (como también con los lipocitos, la IL-6, la proteína C reactiva y otros marcadores), es responsable de la aparición de enfermedades asociadas en la psoriasis. Hay que destacar que también se han encontrado relaciones similares en otras enfermedades inflamatorias crónicas, como la AR y LES.

60% de casos algún trastorno depresivo.

10% pensamientos suicidas.

> frecuencia que la población general: obesidad, tabaquismo, alcoholismo, enfermedades cardiovasculares, DBT, dislipidemias, síndrome metabólico, enfermedad inflamatoria intestinal y EPOC (comorbilidades).

> riesgo de padecer linfomas.

> riesgo de IAM (pacientes con psoriasis moderada / severa, en la 4ª década de la vida, y la sobrevida disminuye 3 en el hombre y 4 años en la mujer.