Carcinoma Basocelular (CBC) en Córdoba

Nuestra área de dermatología cuenta con un equipo de médicos dermatólogos especializados en tratamientos de Carcinoma Basocelular (CBC) que te brindarán una atención cálida, profesional y eficiente.

El CBC es un tumor epitelial maligno de localización cutánea, que surge de células pluripotentes de la zona basal de la epidermis y de la vaina radicular externa del pelo a nivel del istmo inferior y de la protuberancia. Es el cáncer más frecuente en el humano, especialmente en raza blanca, con incremento de su tasa de incidencia en las últimas décadas; involucrando personas cada vez más jóvenes. Se lo relaciona con las radiaciones ultravioletas. Están involucradas mutaciones de distintos genes, entre las que se destaca la del gen supresor de tumor PATCHED (PTC) en el cromosoma 9q 22.

Son de crecimiento lento y una vez instituido el tratamiento, el pronóstico es favorable. Excepcionalmente producen metástasis, pero pueden causar significativa morbilidad.

EPIDEMIOLOGIA

Los cánceres de piel representan 1/3 del total de las neoplasias en el humano, siendo el CBC el más frecuente de observar. Corresponde al 75% de los cánceres cutáneos no melanoma (CCNM) en la población de raza blanca y su tasa de incidencia se ha incrementado un 20% en las últimas 2 décadas. Es raro en la raza negra.

El CBC ha aumentado al doble en el sexo masculino y tres veces en el femenino en las últimas décadas, con pico entre los 50-70 años en hombres y 60 años en mujeres; aunque se observan en personas cada vez más jóvenes (menores de 40 años). En la actualidad, se considera que 3 de cada 10 personas de raza blanca tienen la posibilidad de desarrollar un CBC.

ETIOPATOGENIA

Radiaciones ultravioletas. Daño directo sobre el ADN, con formación de dimeros de timina (CCTT) y 6-4 fotoproductos. Por daño indirecto del ADN (vía oxidativa y producción de 6-8 hidroxiguanina). Por inmunosupresión local y sistémica (alteración de las células de Langerhans en cantidad y función; disminución de CD4, CD8 y NK; desarrollo de ácido urocánico cis; producción de TNF e interleuquinas inmunosupresoras por los queratinocitos).Inducen apoptosis de queratinocitos, linfocitos y células de Langerhans por sobrerregulación del receptor de muerte celular y su ligando Fas L (CD 95). Factores genéticos (mutaciones de los genes p53, N-ras, etc).

FACTORES DE RIESGO

  • Pieles blancas, cabellos rubios o rojizos y ojos claros.
  • Edad (adultos - mayores).
  • Fototipo de piel (I-II).
  • Exposición solar prolongada.
  • Antecedentes de quemaduras solares.
  • Localización geográfica (latitud, altura).
  • Disminución de la capa de ozono (clorofluorocarbonos).
  • Exposición a radiación ionizantes (mutaciones del ADN).
  • PUVA (no estaría tan implicado como para el carcinoma espinocelular y el melanoma).
  • Arsénico (HACRE).
  • Hidrocarburos aromáticos policíclicos.
  • Inmunosupresión. *
  • Genodermatosis. **
  • Nevo de Jadassohn.
  • Ulceras crónicas y cicatrices anormales.
  • Traumatismos e irritaciones crónicas.

* El CBC se encuentra aumentado 10 veces en trasplantados renales y se expresa en el 40% de los pacientes después de los 9 años en el Reino Unido, siendo más alto en Australia. Se manifiesta más tempranamente que el carcinoma espinocelular en el post transplante y suele desarrollarse en áreas fotoexpuestas. Su incidencia es menor que el carcinoma espinocelular (a la inversa que en inmunocompetentes).

** Xeroderma pigmentoso, síndrome del carcinoma basocelular nevoide, síndrome de Bazex, entre otros.

CLINICA

Formas de inicio:

  • Papuloide.
  • Erosiva, con o sin costra (sangrado ante mínimos traumatismos).
  • Combinadas.

Formas constituídas:

  • Superficial.
    • eritematosa.
    • eritematoescamosa.
    • eritematoescamocostrosa (bowenoide o pagetoide).
  • Nodular.
  • Planocicatrizal.
  • Ulcerada.
  • Esclerodermiforme.
  • Ulcerovegetante.
  • Terebrante.
  • Fibroepitelial de Pinkus.
  • Combinadas.

Todas estas variedades clínicas pueden ser pigmentadas o no.

CLINICA DE LAS FORMAS MÁS FRECUENTES

Perla epitelial: elemento semiológico característico en casi todas las variedades clínicas. Es una lesión tumoral papuloide, hemiesférica, de 1 a 10 mm de diámetro, con superficie nacarada, lisa y brillante, surcada por telangiectasias, que puede ser blaquecina, del color normal de la piel o hiperpigmentada (negro). No suelen detectarse perlas epiteliales en la forma esclerodermiforme y es infrecuente en la variedad superficial. El CBC nodular es la variedad más frecuente de observar. Se localiza en cabeza, cuello y hombros de varones y clínicamente se expresa como una lesión tumoral perlada. Tiene tendencia a sangrar espontáneamente o como consecuencia de una ulceración en su superficie (“ulcus rodens”). Cuando la tumoración perlada de inicio crece excéntricamente por sus bordes (collarete perlado), con tendencia a desarrollar una depresión central de tipo cicatrizal, se constituye la variedad clínica de CBC denominada planocicatrizal. El CBC superficial es el que le sigue en frecuencia, con un importante incremento de las tasas de incidencia, en tronco y piernas de mujeres. Se observa como una lesión eritematosa plana, de pocos milímetros a un par de centímetros, con ligera descamación en su superficie y límites sin presencia clara de perlas en la mayoría de los casos. Crece muy lentamente y puede sangrar, cubriéndose de escamocostras (forma Bowenoide). Entre estas variedades clínicas (nodular y superficial) se encuentran más del 85% del total de los CBC.

LOCALIZACIONES DE ALTO RIESGO

En las que se evidencian un mayor índice de recurrencia tumoral y de posibilidades de invasión a estructuras adyacentes: periocular, nariz, surco nasogeniano, preauricular, surco retroauricular, pabellón auricular, cuero cabelludo. En estas zonas existen distintos factores como son la mayor densidad de nervios y de glándulas sebáceas, además de que la dermis se encuentra más cercana al pericondrio, periostio y músculo, lo que favorece que el tumor desarrolle extensiones laterales y profundas más importantes.

CLASIFICACION

Superficiales

  • Carcinoma basocelular superficial.
  • Carcinoma basocelular lobulado.
    • Clásico (sólido).
    • Micronodular compacto.
    • Seudoquístico.
  • Tumor fibroepitelial de Pinkus.
  • Carcinoma basocelular infundíbulo-quístico.

Infiltrativos

  • Carcinoma basocelular cordonado.
    • Plano cicatrizal.
    • Esclerodermiforme.
    • Micronodular infiltrativo.
  • Carcinoma basocelular metatípico.

Existen variedades combinadas

FACTORES DE RIESGO HISTOPATOLOGICOS

Elementos histológicos que se relacionan con un comportamiento más agresivo. Se reconocen como factores de riesgo a: la metatipía; el tipo histológico infiltrativo; el nivel de infiltración y espesor tumoral; la invasión perineural; la ulceración extensa; la presencia de estroma amiloide y la relación directa con el estroma fibroblástico/miofibroblastico reactivo (recaída sobre cicatriz, invasión del pericondrio, etc); así como también los CBC multicéntricos que poseen un crecimiento difuso en extensión, lo que dificulta la precisión de los márgenes de seguridad. La metatipía es el único factor que significa riesgo de metástasis.Los demás factores inciden en el riesgo de recaída tumoral. Las áreas de regresión espontánea o inducidas por la terapéutica son consideradas de pronóstico positivo.

Riesgo de metástasis
  • Metatipía
Riesgo de recaída
  • Tipo histológico infiltrativo
  • Importante nivel de infiltración y espesor tumoral
  • Invasión perineural
  • Ulceración extensa
  • Relación directa con estroma fibroblástico/miofibroblastico reactivo
  • Estroma amiloide
  • Muticéntrico

DIAGNOSTICO

  • Clínica: debe tenerse siempre un alto índice de sospecha y recurrir a la biopsia en caso de duda.
  • Dermatoscopía: mejora el diagnóstico clínico.
  • Histopatología: confirma el diagnóstico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

De las formas de inicio:

  • Quiste de milium.
  • Hiperplasia sebácea.
  • Verruga plana.
  • Nevo melanocítico.
  • Pápula fibrosa de la nariz y centro facial.
  • Tumores de los anexos cutáneos.
    • Tricodiscoma.
    • Fibrofoliculoma.
    • Fibromas perifoliculares.
    • Tricoepitelioma.
    • Siringoma.
    • Cilindroma.
    • Espiroadenoma ecrino.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

De las formas constituídas:

  • Queratosis actínica.
  • Enfermedad de Bowen.
  • Enfermedad de Paget.
  • Carcinoma espinocelular.
  • Melanoma.
  • Nevo azul.
  • Nevo celular.
  • Tumores de los anexos cutáneos.
  • Fibroxantoma atípico.
  • Molusco contagioso.
  • Sarcomas.
  • Sarcoidosis.
  • Tuberculosis.
  • Ulceras de piernas crónicas.
  • Metástasis cutáneas.

TRATAMIENTO:remoción o destrucción de la totalidad del tumor

Existen diversas modalidades terapéuticas, quirúrgicas y no quirúrgicas (ver cuadro siguiente). La elección del tratamiento depende principalmente de factores vinculados con el tumor (de allí la importancia de conocer las distintas variedades clínicopatológicas y correlacionarlas) y con el paciente. También deben considerarse en la decisión, los recursos técnicos disponibles, el costo del método y la experiencia individual del profesional con las diferentes opciones terapéuticas.

Se consideran factores tumorales de alto riesgo:

  • Tamaño mayor a 2cm.
  • Localización en sitios especiales: nariz, párpados, pabellón auricular, surco nasogeniano, cuero cabelludo, labios.
  • Variedades clínicas agresivas: esclerodermiforme, terebrante, ulcerada. • Subtipo histológico agresivo: micronodular, infiltrante, esclerodermiforme, metatípico, etc (ver factores de riesgo histopatológicos).
  • Márgenes clínicos imprecisos.
  • Recurrencias (tratamientos previos).

En estos tumores es frecuente observar una mayor extensión subclínica, por lo cual el riesgo de persistir y recurrir luego del tratamiento es mayor.

Factores del paciente: edad, enfermedades asociadas, condiciones de salud física y psíquica e interés cosmético-funcional.

TRATAMIENTO DE CARCINOMA BASOCELULAR

Ttos. QUIRURGICOS ESTUDIO DE MARGENES (HP)
Cirugía convencional SI
Cirugía micrográfica de Mohs SI
Curetaje y electrodesecación NO
Criocirugía NO
Laser CO2 NO
Ttos. NO QUIRURGICOS
Radioterapia NO
Terapia fotodinámica NO
Interferón NO
Imiquimod NO

CIRUGIA: Terapéutica de primera elección, por ofrecer la posibilidad de estudiar los márgenes histológicos. Requiere de anestesia y deja cicatriz. Contemplar las posibles contraindicaciones quirúrgicas por parte del paciente.

CIRUGIA CONVENCIONAL: Extirpación del tumor y de una porción de piel aparentemente sana peritumoral. El estudio histológico de los márgenes quirúrgicos se puede efectuar en forma intraoperatoria o por congelación del tejido y por secciones permanentes. Para CBC primarios, menores de 2 cm. y con límites clínicos bien definidos, se recomienda un margen de seguridad de 3-4mm. Con la aplicación de un margen de 4mm., se obtienen bordes histológicos libres de tumor en el 95% de lo CBC extirpados. En profundidad es suficiente con abarcar la totalidad de la dermis o hasta la mitad del tejido celular subcutáneo. Para CBC con factores de alto riesgo, los márgenes de seguridad deben ser mayores. Estos márgenes amplios son muchas veces difíciles de definir debido a la extensión subclínica de los CBC de riesgo o de practicarlos en las localizaciones especiales, por la presencia o cercanía de estructuras importantes para la función o la estética. Pueden requerirse de técnicas quirúrgicas especiales para el cierre. Para el tratamiento de estos CBC de alto riesgo, la técnica de elección es la cirugía micrográfica de Mohs.

CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS: Tiene el mayor índice de curación para los CBC primarios y recurrentes, constituyéndose en esta última eventualidad de primera elección. Es muy útil para la extirpación de los CBC ubicados en las zonas de riesgo por preservar al máximo a los tejidos sanos circundantes. Se diferencia de la cirugía convencional porque efectúa la resección de los tumores en forma de capas horizontales, y la metodología empleada permite el examen histológico del 100% de los márgenes de sección. Se requiere de entrenamiento (la curva de aprendizaje es mayor a las de otros procedimientos), técnica (equipo de alto costo y un laboratorio que asegure la calidad de las secciones) y tiempo (35 horas).

CURETAJE Y ELECTRODESECACION: Raspado enérgico del tumor con una cureta y la posterior electrodesecación. Se repite hasta comprobar que se ha llegado a un plano firme, sin la consistencia friable ni sangrado del CBC. Requiere de anestesia local, es de reparación lenta y deja cicatriz. Este método no permite el control histológico de los márgenes, pero ha demostrado un alto índice de curación, si se lo utiliza para lesiones de bajo riesgo, de casos especialmente seleccionados.

CRIOCIRUGIA: Constituye un procedimiento terapéutico cuyo principal objetivo es la destrucción celular en una área determinada, mediante técnicas de congelación local; las consecuentes alteraciones histológicas que se producen, se acompañan de fenómenos físicos, químicos e inmunológicos, que llevan a la necrosis tumoral. Tratamiento útil, rápido y sencillo. No permite el estudio histológico de los márgenes quirúrgicos.

LASER DE CO2: Posee una longitud de onda de 10.600 nm dentro del espectro infrarrojo lejano. Su target u objetivo es el agua y se puede utilizar de dos maneras para el tratamiento de tumores de bajo riesgo:

1.Vaporizando las lesiones en planos paralelos a la superficie cutánea hasta la profundidad deseada, completándose esta técnica con un curetaje previo de la lesión. Esto no permite el estudio histopatológico de los márgenes.

2.Utilizar el láser como un electrobisturí en una cirugía convencional, pero con los beneficios de trabajar en un campo exagüe por la fotocoagulación que produce (en vasos menores a 5 mm), el sellado de terminales nerviosas y de vasos linfáticos (que genera menor dolor y edema posterior), una penetración controlada y menor tiempo de tratamiento. Esta técnica, permite en el último caso el estudio histológico posterior del material escindido. La eficacia es alta y los resultados estéticos muy buenos, aunque puede dejar cicatriz

OTRAS OPCIONES

RADIOTERAPIA: Es localizada y conservadora, ya que preserva las estructuras anatómicas. Actúa por daño directo sobre el ADN celular. Las radiaciones de partículas en dermatología, se suelen restringir a la teleterapia superficial (electrones o fotones) y a la braquiterapia. En tumores muy extensos se puede emplear cobalto 60. Es útil para el tratamiento de determinados CBC, especialmente de región facial, pero como otras técnicas distintas de la cirugía, presenta la imposibilidad de controlar los márgenes. Limita la realización posterior de terapéuticas quirúrgicas. En las variedades pigmentadas de CBC, puede quedar una pigmentación residual en la zona y en áreas pilosas dejar una alopecia definitiva. Está indicada especialmente en pacientes mayores de 60 años; en lesiones extensas de difícil reconstrucción quirúrgica; en localizaciones especiales como por ejemplo: párpados, (pero no en pabellones auriculares, ni en el surco nasogeniano); en los pacientes que se niegan a la cirugía o que presenten contraindicaciones para ésta (cardiopatías, coagulopatías, anestesia, etc.). Desventajas (a largo plazo): radiodermitis crónica, retracción, fibrosis, discromias. También es útil como adyuvante en el postoperatorio, luego de resecciones incompletas (que no admitan una nueva cirugía).

TERAPIA FOTODINAMICA: Para lesiones múltiples y con resultados cosméticos muy buenos. Indicado para CBC de bajo riesgo, no pigmentado, donde no se puede realizar cirugía. No ofrece la posibilidad de estudio histopatológico.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Interferón: (IFN) alpha intralesional ha demostrado ser seguro y bastante efectivo en el tratamiento de los CBCs de bajo riesgo, como alternativa cuando otras modalidades están contraindicadas o son impracticables. Imiquimod:es una imidazoquinolinamina sintética de uso tópico, que modifica la respuesta inmune local a través de la inducción de distintas citoquinas, principalmente interferón. Actúa amplificando ambas respuestas inmunes: la innata y la adquirida (especialemente la inmunidad mediada por células), con importante actividad antiviral, antitumoral e inmunomoduladora. El imiquimod en crema al 5% es una opción terapéutica para CBC superficiales primarios, no mayores de 2 cm, localizados en áreas de bajo riesgo y con histopatología no agresiva; en adultos inmunocompetentes (no embarazadas).

EVOLUCION Y PRONOSTICO

Crecimiento lento y evolución crónica. Depende del tipo de carcinoma: alto o bajo riesgo. Los de alto riesgo presentan mayor porcentaje de recurrencia y peor pronóstico. Están relacionados no sólo con el sitio anatómico donde se encuentre el tumor, sino también con el tamaño del mismo, el subtipo histológico, el estado inmunitario del paciente y el tratamiento previo efectuado. Son en la mayoría de los casos de muy buen pronóstico, ya que responden favorablemente a tratamientos correctamente indicados y realizados. RECURRENCIA: el 10% a 5 años con tratamientos convencionales y el 1% con técnica micrográfica de Mohs. En tumores primarios previamente tratados, la recurrencia es de 15-20% con tratamientos convencionales y en el 5% con técnica micrográfica de Mohs. En pacientes inmunocomprometidos las recidivas son más frecuentes aún con la técnica de Mohs.

MORBILIDAD – MORTALIDAD

Si el diagnóstico no fue hecho en forma temprana o el tratamiento no fue el adecuado (por mala indicación o realización), la morbilidad puede ser importante. Recordar que una gran proporción de los CBC se localizan en la cara y el crecimiento tiende a dirigirse hacia los orificios naturales. Las metástasis son excepcionales, con un rango de 0,0028 a 0,1 %, y se presentan en tumores de gran tamaño o ulcerados, especialmente metatípicos. Se localizan en ganglios, pulmón y huesos y la sobrevida media es de unos 8 meses.

Todo paciente que ha padecido un carcinoma basocelular, independientemente de su fototipo y de los factores desencadenantes, tiene un 20-30 % de posibilidades de hacer un segundo carcinoma basocelular u otro cáncer cutáneo. Estos pacientes deben tener un control dermatológico semestral de cuerpo entero, para detectar de manera precoz las formas de inicio que conllevan a un tratamiento menos agresivo y de escaso costo.

Aconsejamos que el examen sea realizado dos veces al año, asociado esto con la pre y post exposición solar. El seguimiento de estos pacientes tiene por objetivo:

  • La detección temprana de recurrencias tumorales (el 80 % lo hacen dentro de los primeros 5 años).
  • La detección temprana y tratamiento de nuevas lesiones.
  • La educación del paciente: autoexamen y protección solar. Control de los familiares directos.

Obras Sociales

Las consultas y los tratamientos de dermatología están contemplados por las siguientes obras sociales: