Carcinoma Espinocelular (CEC) en Córdoba

Nuestra área de dermatología cuenta con un equipo de médicos dermatólogos especializados en tratamientos de Carcinoma Espinocelular (CEC) que te brindarán una atención cálida, profesional y eficiente.

Tumor maligno de las células queratinizantes de la epidermis y sus anexos. Compromete piel y mucosas con epitelio escamoso. Puede surgir de novo o de múltiples dermatosis preexistentes. Es localmente invasor y posee capacidad de dar metástasis.

Es el segundo cáncer más frecuente de la Dermatología, con importante crecimiento de las tasasde incidencia en inmunodeprimidos. Se lo relaciona con las radiaciones ultravioletas y con dermatosis inflamatorias crónicas; fístulas cutáneas y úlceras crónicas; cicatrices anormales; radiaciones ionizantes; arsénico; lesiones por virus papiloma humano, HPV.

Están involucradas mutaciones de distintos genes, especialmente del gen supresor de tumor p53.El comportamiento biológico depende de variables clínico patológicas (dermatosis previa; localización; tamaño; histopatológia; estado inmune del paciente).

EPIDEMIOLOGIA

Es la principal neoplasia de células queratinizantes de la epidermis y el tumor más frecuente de semimucosas y mucosas oro-genitales. Ocupa el segundo lugar en incidencia dentro de los tumores malignos de piel y mucosas, después del CBC, con una relación 1:4; aunque en algunos países esta relación se aproxima a 1:2.

Corresponde al 20% de los Carcinomas Cutáneos No Melanomas.

El porcentaje anual de incidencia de los CEC aumentó en los últimos años, variando de acuerdo a los diferentes países, sexos y razas (51 % en 5 años en Australia).

La frecuencia de CEC varía de acuerdo a la localización geográfica. En personas de piel blanca que residen en zonas cálidas y soleadas la incidencia es de 375 por 100.000 personas-año(Australia) y en zonas de clima frío es de 10.5 por 100.000 de población por año (Finlandia). En la raza negra, la tasa de incidencia es baja (3-5 por 100.000 por año).

Sexo: 1:3 - 1:2 a favor del hombre.

ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

UBICACION GEOGRAGICA

  • Latitud, altura, etc

RADIACIONES ULTRAVIOLETAS

  • Mecanismo de acción
  • Acumulación de radiaciones solares a lo largo de la vida
  • Disminución de la capa de ozono (clorofluorocarbonos)
  • Radiaciones ultravioletas recibidas con fines terapéuticos / cosméticos

RADIACIONES IONIZANTES (Radiodermitis)

  • Rayos X, gamma, cobalto

ARSENICO

  • Aplicaciones industriales, agrícolas y medicinales
  • HACREA (hidroarsenicismo crónico regional endémico argentino) preferentemente CEC tipo Bowen en zonas cubiertas

HIDROCARBUROS AROMATICOS POLICICLICOS

  • Exposición crónica a productos generados por la combustión y destilación delcarbón, petróleo, gas natural, aceite de esquisto bituminoso y lignito

FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE

CONDICIONES GENETICAS Y HEREDITARIAS

Características Generales:

  • Pieles claras (fototipo I-II). Cabellos rubios o rojizos. Ojos claros.
  • Grupo étnico (especialmente caucásicos).
  • Edad (adulto-mayores).

Principales Genodermatosis:

  • Xeroderma pigmentoso.
  • Albinismo.
  • Epidermodisplasia verruciforme.
  • Epidermolisis ampollar distrófica recesiva.
  • Poroqueratosis.
  • Síndrome de Rothmund Thompson (poiquilodermia congénita).
  • Disqueratosis congenita (síndrome de Zimser-Cole-Engman).
  • Síndrome de Haber.

Dermatosis Crónicas:

  • Líquen plano (erosivo, ampollar).
  • Líquen escleroso genital.
  • Lupus eritematoso discoide.
  • Bocas de fístulas de osteomielitis crónica.
  • Acné conglobata.
  • Hidradenitis supurativa.
  • Seno pilonidal.
  • Ulceras crónicas.
  • Lupus vulgar.
  • Granuloma inguinal y linfogranuloma.
  • Leucoplasia.
  • HPV.

TRAUMATISMOS E IRRITACIONES CRONICAS

  • Genital: en hombres mayores no circuncidados.
  • Bucal: hábitos (tabaquismo y alcohol), prótesis dentarias y dentaduras en mal estado.
  • Manos-Pies: traumatismos reiterados.

QUERATOSIS ACTINICAS (ver FORMAS CONTROVERTIDAS)

CICATRICES

  • Sobre cicatriz de quemadura (úlcera de Marjolin).
  • Cicatrices crónicas anormales.

INMUNODEPRESION

CLINICA

Puede aparecer sobre piel o mucosa sanas o desarrollarse sobre dermatosis previas.

Variedades Clinicas:

CLASICAS:

Formas de inicio:

  • Lesión indurada, con o sin erosión
  • Tipo cuerno cutáneo

Formas constituídas:

  • Exofítica: tumoración vegetante, queratósica, indurada.
  • Endofítica: úlcera indurada.
  • Combinadas: tumoración ulcerovegetante indurada.

VARIEDADES CLINICO PATOLOGICAS “IN SITU”:

  • CEC “in situ”: placa eritematoescamosa en piel.
  • Enfermedad de Bowen: placa lenticular, eritematoescamocostrosa, con límites policíclicos sin perlas, en piel de tronco y miembros.
  • Eritroplasia de Queyrat: placa única eritematosa, lisa, brillante, seca, de límites netos en mucosa genital.
  • Papulosis bowenoide: múltiples pápulas pigmentadas (raro: placa eritematosa o blanquecina) en región genitoanal de adultos jóvenes.

FORMAS ESPECIALES:

  • Carcinoma verrugoso: variedad bien diferenciada compuesta por masas lobuladas exo-endofíticas de crecimiento lento, agresividad local y raramente metastasiante.
  • Variedad panoral (papilomatosis oral florida).
  • Variedad genito-anal (condiloma acuminado gigante ó papilomatosis florida genitoanal).
  • Variedad plantar (carcinoma cuniculatum).
  • Variedad cutánea pura (papilomatosis carcinoide).
  • Todas las variedades clínicas descriptas, pueden asociarse con distintos tipos de HPV enproporciones variables.
CEC HPV PREVALENTES %DE DETECCION
Ep, Verruciforme 5.8 (14.17.20.47) >90%
Genitoanal 18 (16.31.33...) 70-95%
De dedo 16 (18.34.35) 16-60%
CarcinomaVerrugoso 6.11(16.18) Hasta 100%
Papulosis Bowenoide 16 (18.31.35.51) Hasta 100%
Eritroplasia de Queyrat 8 (16.39.51) Hasta 100%
Enfermedad de Bowen Variables 0-50%
Queratoacantoma Variables 0-20%
En inmunocompetentes Variables 40%
En inmunosuprimidos Variables 90%

FORMAS CONTROVERTIDAS: no existe aún consenso mundial para sus ubicacionesnosológicas definitivas.

  • Queratosis actínica: dermatosis precancerosa que es considerada carcinoma “in situ” cuando la atipia compromete a todo el espesor de la epidermis (neoplasia intraepitelial queratinocítica). Mácula de 0.5 a 1 cm o más, eritematoamarillenta o pardusca, de límitesirregulares pero bastante netos, con superficie áspera cubierta por finas escamas adherentes.Por los general son múltiples y están diseminadas por áreas de piel expuesta.
  • Queratoacantoma: tumoración redondeada de pocos milímetros a varios centímetros, con collarete epidérmico periférico, elevado, liso y con centro queratósico crateriforme. Se trataría de una variedad de CEC diferenciado con tendencia autoinvolutiva. La variedad solitaria es la más frecuente y se localiza preferentemente en zonas expuestas.

HISTOPATOLOGIA

Carcinoma primario cutáneo que remeda la diferenciación epidérmica, caracterizado por la proliferación de queratinocitos atípicos que comienza dentro de la epidermis; (carcinoma espinocelular “in situ”) y luego infiltra la dermis, formando mayor o menor cantidad de áreas en las que cornifica hacia el interior de los brotes tumorales (perlas córneas). Puede mostrar microfocos de diferenciación pilosa, células claras o aislados lúmenes, así comomelanocitos dendríticos típicos acompañantes, sin que ello genere cambios diagnósticos.

El carcinoma espinocelular “in situ”, el cual puede surgir de queratosis actínica o no estar relacionada con ésta. La queratosis actínica es considerada carcinoma “in situ” cuando la atipía compromete todo el espesor de la epidermis (atipía transepidérmica).Al invadir la dermis, hay tipos histológicos que crecen superficialmente de modo exoendofítico, infiltrando en grandes grupos por empuje (carcinoma verrugoso); en cambio otros tienden a ser infiltrativos y contactan directamente con los fibroblastos/miofibroblastos y elcolágeno sintetizado por estos.

El grado de diferenciación del tipo infiltrativo se relaciona con el porcentaje de tumor que forma perlas córneas. Se consideran diferenciados a los tumores que forman más del 75% de perlas córneas y pobremente diferenciado a los que forman menos del 25% de perlas córneas. El queratoacantoma es considerado un CEC diferenciado que suele experimentar autoinvolución, pero a los fines de esta clasificación y por razones de índole práctica no será incluído hasta que no se aclare inequivocamente su fisiopatogenia y conducta biológica.

A los CEC se los puede dividir en:

“In situ”

  • Queratosis actínica con atipía transepidérmica.
  • Enfermedad de Bowen.
  • Eritroplasia de Queyrat.
  • Papulosis bowenoide.

Superficiales

  • Carcinoma verrugoso de tipo panoral.
  • Carcinoma verrugoso genitoanal.
  • Carcinoma verrugoso de la piel palmoplantar.
  • Carcinoma verrugoso de la piel lampiña.

Infiltrativos

  • Diferenciado.
  • Moderadamente diferenciado.
  • Pobremente diferenciado.

La presencia de pigmento, microfocos de diferenciación pilosa, células claras o aislados lúmenes, así como calcificación tumoral o estromal, y otros posibles hallazgos histológicos deben constar en la descripción pero no producir cambios en su clasificación.

FACTORES DE RIESGO

Se relacionan con un comportamiento más agresivo. Pueden referirse a la neoplasia primariamente o a sus modificaciones evolutivas. Las áreas de regresión espontánea o inducidas por la terapéutica son consideradas de pronóstico positivo.

Riesgo de metástasis y de recaída:

  • Tamaño ( >de 2 cm)
    • Tipo histológico infiltrativo.
    • Importante nivel de infiltración y espesortumoral.
    • Invasión perineural.
    • Riesgo de metástasis y de recaída •Ulceración extensa.
    • Relación directa con estromafibroblástico/miofibroblastico reactivo.
  • Diferenciación fusocelular.
  • Diferenciación acantolítica.
  • Diferenciación adenoescamosa.
  • Estroma desmoplásico.

PROCEDIMIENTOS

El estudio de márgenes debe implicar el uso de tinta china u otro pigmento que permita reconocer microscópicamente los márgenes. Deben estudiarse los márgenes laterales y profundo e informarse como libres cuando superen la medida de 1 mm. Los márgenes menores de esta medida deben informarse como resección marginal.

DIAGNOSTICO

  • Clínica.
  • Histopatología: confirma el diagnóstico.

TRATAMIENTO

Existen diversos factores que influyen en el comportamiento biológico del CEC. Se consideran factores de alto riesgo:

  • Tamaño mayor a 2 cm., rápido crecimiento, ulceraciones.
  • Histología agresiva: poco diferenciados, profundidad de invasión hasta hipodermis o mayor (más de 4 mm), invasión perineural o linfática, etc Localización en sitio de alto riesgo (mucosas, labio, oreja, periocular, nariz, surco nasogeniano, preauricular, surco retroauricular, cuero cabelludo, dedos, genitales).
  • Dermatosis previa.
  • Desarrollado a partir de procesos inflamatorios crónicos (fístulas, úlceras, cicatrices, radiodermitis, etc).
  • Recurrencias (tratamientos previos).
  • Paciente (edad, inmunodepresión, etc.).

Los tumores con estas características tienen un comportamiento biológico agresivo, con mayor riesgo de recidivar y de producir metástasis.

Además de los factores de riesgo, existen distintas causas que influyen en la elección del método terapéutico como son: la edad del paciente, sus condiciones de salud física y psíquica, interés cosmético, disponibilidad de elementos y economía del método a emplear.

La mayoría de los CEC son de bajo riesgo y susceptibles a ser tratados exitosamente con diferentes métodos.

La extirpación quirúrgica, incluida la cirugía micrográfica de Mohs, es el método de elección para el tratamiento del CEC, por permitir la extirpación total del tumor y el estudio histológico de los márgenes quirúrgicos. Esto no resulta posible con otras técnicas.

CIRUGIA CONVENCIONAL

Es de primera elección para la mayoría de los CEC.

Se realiza con margen de piel sana peritumoral. El estudio de losmárgenes quirúrgicos se realiza por congelación o por secciones permanentes. La extirpación de tejido sano peritumoral se efectúa para asegurar la remoción completa del tumor abarcando la extensión subclínica del mismo. Para los de bajo riesgo, el margen de seguridad es 4-5 mm. En CEC de mal pronóstico, el margen de seguridad debe ser entre 6-10 mm. El margen profundo debe abarcar la totalidad del tejido celular subcutáneo.

CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS

De elección y de mayor índice de curación para el tratamiento de los CEC primarios. Útil para CEC ubicados en zonas de alto riesgo y recurrentes. Se diferencia de la cirugía convencional porque efectúa la resección de los tumores en forma de capas horizontales, y la metodología empleada permite el examen histológico del 100% de los márgenes de sección (ver CBC).

CURETAJE Y ELECTRODESECACION

Con esta técnica se han obtenido buenos porcentajes de curación en CEC primarios, intraepidémicos, de tamaño pequeño, bien delimitados, bien diferenciados y ubicados en zonas expuestas al sol.

Se contraindica su práctica en CEC de alto riesgo o ubicados en las localizaciones especiales. Se requiere de anestesia, repara lentamente, deja cicatriz y no permite el control histopatológico de los márgenes.

CRIOCIRUGIA

Método de destrucción tumoral por congelamiento, que ha demostrado índices importantes de curación en CEC de bajo riesgo, especialmente en CEC “in situ”. Contraindicada en CEC de alto riesgo o ubicados en las localizaciones especiales. No permite el control histopatológico de los márgenes y deja cicatriz.

LASER DE CO2

Útil para CEC “in situ”.

RADIOTERAPIA

Tratamiento relativamente incruento y conservador. Util para determinados CEC, pero como otras técnicas distintas de la cirugía, presenta la imposibilidad de controlar los márgenes.

Indicada especialmente en pacientes añosos, en lesiones extensas de difícil reconstrucciónquirúrgica (párpados, mucosas) y en pacientes que se niegan a la cirugía o que presenten contraindicaciones para la misma (cardiopatías, coagulopatías).

Desventajas: radiodermitis, retracción, fibrosis, en general son raros de observar y se producen a largo plazo (10 años o más).

También es útil como adyuvante en el postoperatorio luego de resecciones incompletas (que no admitan una nueva cirugía) o en tumores con factores de mal pronóstico (infiltración perineural).

Está contraindicado en la variedad adenoide y en el carcinoma verrugoso.

TERAPIA FOTODINAMICA

Se trata de una terapéutica no invasiva que permite tratar lesiones múltiples “in situ”; es bien tolerada y los resultados cosméticos son muy buenos. Estaría indicada cuando está contraindicada la cirugía.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

  • Interferón: el interferón (IFN) alpha-2b intralesional puede ser de utilidad en CEC “insitu”o invasores de bajo riesgo, como alternativa terapéutica cuando otras modalidadesestán contraindicadas o son impracticables
  • Imiquimod: solamente para casos especiales, portadores de CEC “in situ”, enfermedad de Bowen o eritroplasia de Queyrat. El imiquimod en crema al 5% por sus efectos inmunomoduladores y antitumorales; podría resultar de utilidad para CEC “insitu” de tamaño pequeño. Aprobado por la FDA para queratosissolares
  • 5 fluoracilo: pertenece al grupo de análogos de las pirimidinas que bloquea el timidilatosintetasa,inhibiendo la síntesis del ADN.Se comercializa en ungüento al 5%. Se debe advertir al paciente que puede producir: irritación, inflamación severa, erosión, ulceración.Se utiliza en forma tópica en lesiones superficiales múltiples (enfermedad de Bowen)

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REGIONAL

Ante la existencia de ganglios linfáticos palpables se debe realizar el estudio histopatológico de los mismos (aspiración con aguja fina o biopsia quirúrgica). De encontrarse comprometidos, las opciones terapéuticas son la disección ganglionar, la radioterapia o la combinación de ambos.

  • Quimioterapia para casos especiales.
  • La disección ganglionar profiláctica no está indicada en forma rutinaria y sus posibles beneficios permanecen indefinidos.
  • En pacientes con CEC de muy alto riesgo y que no presentan ganglios palpables, se puede recurrir a la identificación de micrometástasis ganglionares regionales, con la técnica del ganglio centinela. Para formalizar su indicación se necesitan más estudios. Los investigación del paciente se completarán con radiografías, resonancia magnética.
  • tomografía, ultrasonido, etc.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD A DISTANCIA

Con mal pronóstico, las opciones terapéuticas para las metástasis a distancia son la cirugía, laradioterapia, la quimioterapia o la combinación de las mismas.

RECOMENDACIONES

Se aconseja el tratamiento de las queratosis y queilitis actínicas ya que pueden dar origen a un CEC, como de cualquier otra dermatosis considerada precancerosa para estos carcinomas y corregir las posibles causas desencadenantes. A las lesiones nódulo ulcerativas de corta evolución, con diagnóstico presuntivo de CEC o queratoacantoma, se les debe realizar una biopsia escicional incluyendo 2 mm. de piel sana o realizar una biopsia en cuña con vértice central para evaluar los repliegues epidérmicos del queratoacantoma.

El CEC de cavidad bucal se asocia en más del 50% con lesiones precancerosas tipo leucoplasia, líquen erosivo, traumatismos crónicos por prótesis, así como al tabaquismo, alcoholismo y malestado dentario. Estas patologías deben ser tratadas rápida y eficazmente, debido a que los cánceres bucales tienden a desarrollar metástasis tempranas. El control de los pacientes con estas dermatosis predisponentes debe ser permanente. En aquellos pacientes refractarios al tratamiento de lesiones genitoanales “verrugosas”, bucales o acrales producidas por HPV, aconsejamos realizar biopsias de las mismas para pesquisar el cáncer, como así también investigar el estado inmune del paciente y de ser posible tipificar el virus, ya que hay tipos específicos de HPV asociados a éstos cánceres. La balanitis crónica es otra de las patologías de seguimiento periódico y su tratamiento puede llegar inclusive a la postectomía,debido a que puede ser terreno predisponente al CEC.

El gran tamaño de las lesiones y la evolución prolongada en los CEC de cualquier localización,debe ser un signo de atención para la búsqueda sistemática de metástasis.

EVOLUCION Y PRONOSTICO

Depende de diferentes factores: sitio anatómico (en orden creciente: áreas expuestas, labios, orejas, de novo en piel de zonas no expuestas, sobre dermatosis previas: radiodermitis, bocas de fístulas, úlceras, inflamación crónica y mucosas); tamaño (más de 2 cm); profundidad (más de 4mm); velocidad de crecimiento; etiología; diferenciación histológica; invasión perineural y status inmunológico del paciente; además de tratamientos previos (recurrencia).

El potencial metastásico del CEC que aparece sobre las queratosis actínicas es del 3-4 % en CEC y aumenta del 18 al 31 % en tumores que asientan sobre dermatitis por radiación, cicatrices de quemaduras y fístulas de osteomielitis crónica. Los tumores de cavidad oral, labio, piel de escroto y mucosa genital pueden presentar crecimiento rápidamente invasivo y mayor el potencial metastático . Por lo general, las metástasis aparecen en primer lugar en ganglios linfáticos regionales, aunque pueden desarrollarse a distancia.

INMUNOSUPRESION

Los CEC se ven modificados por la inmunosupresión en:

  • Trasplantes de órganos.
  • HIV.
  • Otros:
    • leucemia linfoide crónica.
    • tratamientos inmunosupresivos en diversas enfermedades inflamatorias.
    • nuevos medicamentos modificadores biológicos.

El CEC es más frecuente (65 veces o más) en trasplantados. Su incidencia es mayor a la del carcinoma basocelular (4/1), a la inversa que en inmunocompetentes (1/4). Se incrementa con elpaso del tiempo post transplante (expresión tardía). También depende de la latitud geográfica, con mayor desarrollo de los tumores en zonas expuestas.

Aparecen a edad más temprana que en el resto de la población. Pueden ser múltiples, más agresivos (invasión perineural), con mayor recurrencia local, metástasis y muerte (5%); por lo que requieren de mayor margen de seguridad quirúrgico, terapéutica adyuvante (ej: retinoides orales al perineural) y seguimiento más estricto.

En el 90% de los CEC de transplantados se detecta la presencia de HPV que actuarían como promotores tumorales. En menores de 18 años es aún más agresivo.Es el cáncer cutáneo con mayor mortalidad en trasplantados.Los pacientes con HIV tienen una relación entre CBC/CEC similar a los inmunocompetentes. Los CEC aparecen a edad más temprana y tienen comportamiento biológico agresivo. Las recurrencias, metástasis y sobrevida no dependen del número de infecciones oportunistas o del recuento de CD4.

SEGUIMIENTO

Realizar examen clínico cutáneo - mucoso y ganglionar cada 3-6 meses por 2 años, cada 6-12 meses por 3 años y anualmente de por vida. (95 % de recurrencias locales y de las metástasis ganglionaresocurren antes de los 5 años). Si hay enfermedad regional, examen clínico cutáneo-ganglionar cada 3 meses por 2 años, cada 4 meses por un año, cada 6 meses por 2 años y anualmente de por vida.

Durante el seguimiento se puede realizar detección temprana de recurrencias, de nuevas lesiones tumorales cutáneomucosas o ganglionares, además de ser útil para la educación del paciente y examen de sus familiares directos. Solicitar periódicamente estudios por imágenes. La educación del paciente, incluye autoexamen y protección solar.

PREVENCION PRIMARIA

Además de evitar y eliminar todos los factores predisponentes y desencadenantes para estos tumores mencionados anteriormente, son fundamentales los cuidados bajo el sol.

FOTOEDUCACION

  • Estar a la sombra mientras sea posible durante el día.
  • Evitar la exposición solar directa dos horas antes y dos horas después del mediodía (cuando su sombra es más corta que su altura). Limitar la exposición solar total- acumulativa.
  • Usar ropa protectora, de géneros de color y trama apretada cuando se exponga al sol directo.
  • Usar sombreros de ala ancha y sombrillas.Valorizar la sombra de árboles , techos, etc.
  • Aplicar fotoprotectores tópicos de amplio espectro (UVB Y UVA) correctamente, como complemento de los hábitos sanos frente al sol (F.P.S. 30 o más).
  • Valorizar el uso de productos tópicos autobronceantes en reemplazo del bronceado solar.
  • Utilizar anteojos para el sol.
  • Cuidar a los niños, especialmente durante la infancia y adolescencia , protegiéndolosdurante sus actividades al aire libre y enseñándoles hábitos sanos frente al sol.
  • Desaconsejar el uso de las camas solares/lámparas bronceadoras. Enfatizar sus riesgospotenciales.
  • No son relevantes en la prevención primaria de CBC y CEC la dieta, los suplementos de selenio,betacarotenos o retinol.

Obras Sociales

Las consultas y los tratamientos de dermatología están contemplados por las siguientes obras sociales: